Nexform — Emissão de Permissão de Trabalho

Identificação

Empresa Solicitante *

CNPJ / CPF

Responsável pelo Serviço *

Cargo / Função

Local / Área de Trabalho *

Setor / Planta

Período e Tipo de Serviço

Data de Início *

Data de Término *

Turno

Tipo de Trabalho *

Descrição Detalhada do Serviço *

Nível de Risco

Classificação de Risco *

Análise Preliminar de Riscos

Marque todos os riscos identificados na execução do serviço:

Risco de queda de altura

Risco de choque elétrico

Risco de incêndio / explosão

Exposição a agentes químicos

Risco de aprisionamento

Atmosfera deficiente de O₂

Exposição a ruído elevado

Risco de soterramento

Projeção de partículas

Temperatura extrema

Risco ergonômico

Outros riscos (descrever)

Equipamentos de Proteção Individual (EPIs)

Selecione os EPIs obrigatórios para este serviço:

Capacete

Óculos de Proteção

Luvas

Botina

Cinto de Seg.

Protetor Auricular

Respirador

Protetor Facial

Uniforme

Colete Refletivo

Detector de Gás

Luva Dielétrica

Medidas de Controle e Condicionantes

Área isolada e sinalizada

Extintor de incêndio no local

Bloqueio de energias (LOTO)

Vigias designados

Monitoramento de atmosfera

Plano de resgate disponível

Comunicação com equipe de emergência

DDS (Diálogo Diário de Segurança) realizado

Observações e Condicionantes Adicionais

Emissão e Responsabilidade

Técnico de Segurança Responsável *

Matrícula / CREA / CRQ

Assinatura — Técnico de Segurança

Assinatura — Responsável pelo Serviço

Emissão de Permissão de Trabalho