NEXFORMS
Carlos Eduardo · Segurança

1. Identificação do Colaborador

2. Dados do Empregador

3. EPIs Entregues

Adicione um item por linha. O Nº CA (Certificado de Aprovação) é obrigatório por lei.

Descrição do EPI Nº CA Qtd Data de Entrega Motivo

4. Declaração do Colaborador

Declaro que recebi os Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) listados neste documento, que fui devidamente orientado(a) quanto ao seu uso correto, conservação, higienização e guarda, comprometendo-me a utilizá-los sempre que necessário para a execução das minhas atividades, conforme determina a NR-6 da Portaria MTE nº 3.214/78.

Estou ciente de que a recusa ao uso do EPI ou seu uso inadequado configura falta grave, sujeita às penalidades previstas na CLT, incluindo possibilidade de dispensa por justa causa. Comprometo-me ainda a comunicar imediatamente qualquer dano, extravio ou necessidade de substituição do equipamento.

5. Assinaturas

Assinatura — Colaborador
Assinatura — Responsável pela Entrega